Préinscription d'un apprenant

La rééducation de la main : de la lésion à la récupération. - du 27 novembre 2020 au 28 novembre 2020

Bonjour, merci pour votre intérêt à nos formations. Vous pouvez vous pré-inscrire à la formation grâce à ce formulaire. Nous reviendrons vers vous par la suite. Vous pouvez laisser un message complémentaire dans la partie 'Notes libres'.

Civilité

Prénom*

Nom de famille*

Email*

Date de naissance*

Code postal du lieu de naissance

Adresse*

Code postal*

Ville*

Téléphone*

Langue dans l'extranet

Statut

Entreprise

Profession*

N° ADELI*

N° RPPS*

Orientations nationales

Notes libres

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par SAS AB+ Formation santé afin de gérer votre inscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.