Préinscription d'un apprenant

"J'agis pour l'eau" avec la malle pédagogique de sensibilisation aux micropolluants de l'eau - le 26 novembre 2024

Vous pouvez vous préinscrire ou préinscrire un de vos apprenants à la formation grâce à ce formulaire.
Merci de rentrer un maximum d'informations pour simplifier le travail d'enregistrement.
Vous pouvez laisser un message complémentaire dans la partie “Notes libres”.

Informations générales

Photo de l'apprenant

JPG, PNG ou WebP, ≤ 500Ko

Civilité

Prénom*

Nom de famille* Email* Adresse*

Code postal*

Ville*

Téléphone*

Téléphone secondaire

Langue dans l'Espace Apprenant

Statut

Entreprise*

Profession*

Champs personnalisés

J'alimente la cagnotte solidaire

Recherchez-vous un co-voiturage pour venir à la formation ? lien mobicoop : https://www.mobicoop.fr/covoiturages-evenements/5966/la-fabrique-sortir

Comment allez-vous venir ?

Préférez-vous une chambre mixte ou non mixte ?

Autorisez-vous la prise de vue pendant la formation ? (le graine ara utilise les photos pour valoriser la formation sur son site et autres outils de communication)

Si votre handicap nécessite d'adapter la formation ou certains temps de la formation, merci de le préciser

Etes-vous dans une situation de handicap ?

Autorisez-vous la communication de vos coordonnées aux autres stagiaires en amont de la formation ?

Inscription au titre du copil "sortir" ou du groupe d'organisation de la fabrique

Je sollicite la cagnotte solidaire

Avez-vous une exigence pour l'hébergement ?

Avez-vous des allergies alimentaires ?

Inscription à titre individuel sans hébergement

Inscription en formation professionnelle - indépendant (prise en charge par opco)

Titre de l'atelier auquel je m'inscris (un seul choix possible, voir document de présentation)

Avez-vous un régime alimentaire spécifique ?

Inscription en formation professionnelle - structure (prise en charge par opco)

Quelles sont vos attentes concernant cette formation ? *

Pour uniformation, n° icom

Si uniformation, êtes-vous dans la branche eclat ?

Nom de votre opco

Quels besoins liés à vos missions vous amènent à vous inscrire à cette formation ? *

Courriel de la personne responsable de la structure *

Nom de la personne responsable de la structure *

Autre

Notes libres

Informations pour financeurs

Reconnaissance travailleur handicapé

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par GRAINE Auvergne-Rhône-Alpes afin de gérer votre inscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité