Préinscription d'un apprenant

BORDEAUX - Comment prescrire l’activité physique ? - 10022100048 S5 - du 13 octobre 2021 au 4 novembre 2021

Vous pouvez préinscrire un stagiaire à la formation grâce à ce formulaire. Merci de rentrer un maximum d'informations pour simplifier le travail d'enregistrement. Vous pouvez laisser un message complémentaire dans la partie 'Notes libres'.

Informations générales

Civilité

Prénom*

Nom de famille* Email* Date de naissance*

Nationalité

Ville de naissance

Code postal du lieu de naissance

Adresse*

Code postal*

Ville*

Téléphone*

Langue dans l'Espace Apprenant

Statut

Profession*

Champs DPC

N° ADELI*

N° RPPS*

Exercice dominant (> 50%)*

Orientations nationales

Autre

Notes libres*

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par CEPFOR afin de gérer votre inscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité