Préinscription d'un apprenant

Le coude douloureux : De la thérapie manuelle à l’exercice - Novembre 2023 - du 16 novembre 2023 au 17 novembre 2023

Bienvenue à vous,

Afin de recevoir votre convention pour votre formation, merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous.

En cas de financement par votre entreprise, merci de l'indiquer dans les notes libres.

Informations générales

Civilité

Prénom*

Nom de famille* Email* Date de naissance*

Nom de naissance

Adresse*

Code postal*

Ville*

Pays

Téléphone*

Langue dans l'Espace Apprenant

Statut

Entreprise

Profession*

Champs DPC

N° ADELI*

N° RPPS

Exercice dominant (> 50%)*

Orientations nationales

Autre

Notes libres*

Informations pour financeurs

Reconnaissance travailleur handicapé

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par Acces Formation Santé afin de gérer votre inscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité