Préinscription d'un apprenant

Perfectionnez-vous en rééducation de la main ! « Évaluation et prise en charge de la main et du poignet »

Bienvenue à vous,

Dans la partie " NOTES LIBRES ", veuillez nous indiquer si vous souhaitez bénéficier d'un financement FIFPL ou DPC (praticien conventionné avec l'assurance maladie uniquement) ou si aucun financement n'est demandé.

En cas de demande DPC vous devrez conjointement vous rendre sur le site www.agencedpc.fr pour effectuer votre demande de financement (numéro d'organisme : 99MJ).

En cas de financement par votre entreprise, merci de l'indiquer dans les notes libres.

Informations générales

Civilité

Prénom*

Nom de famille* Email* Date de naissance*

Nom de naissance

Adresse*

Code postal*

Ville*

Pays

Téléphone*

Langue dans l'Espace Apprenant

Statut

Entreprise

Profession*

Champs DPC

N° ADELI*

N° RPPS

Exercice dominant (> 50%)*

Orientations nationales

Autre

Notes libres*

Informations pour financeurs

Reconnaissance travailleur handicapé

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par Acces Formation Santé afin de gérer votre inscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité