Préinscription d'un apprenant

Gérer la douleur - avril 2021 - du 30 avril 2021 au 1 mai 2021

Gérer la douleur - AVRIL 2021 - du 30 avril au 1er mai 2021

Bienvenue à vous, merci de rentrer un maximum d'informations pour simplifier le travail d'enregistrement.
Dans la partie "notes libres", veuillez indiquer si vous souhaitez bénéficier d'un financement OGDPC ou FIFPL.

Informations générales

Civilité

Prénom*

Nom de famille* Email* Date de naissance*

Nom de naissance

Adresse*

Code postal*

Ville*

Pays

Téléphone*

Langue dans l'Espace Apprenant

Statut

Entreprise

Profession*

Champs DPC

N° ADELI*

N° RPPS

Exercice dominant (> 50%)*

Orientations nationales

Autre

Notes libres*

Informations pour financeurs

Reconnaissance travailleur handicapé

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par Acces Formation Santé afin de gérer votre inscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité