Préinscription d'un apprenant

Expérimenter la création d'un outil d'intervention en Promotion Éducation Santé - le 5 novembre 2024

Vous pouvez vous pré-inscrire à la formation en complétant le formulaire ci-dessous. Votre demande de participation sera traitée par le formateur, et une fois approuvée, nous vous enverrons une convention. Pour confirmer votre inscription, vous devrez nous renvoyer la convention signée dans les meilleurs délais.

Informations générales

Civilité

Prénom*

Nom de famille* Email* Code postal*

Téléphone*

Langue dans l'Espace Apprenant

Statut

Entreprise*

Profession*

Champs personnalisés

Projet à transférer pour validation inscription *

Champs DPC

N° ADELI

N° RPPS

Exercice dominant (> 50%)*

Autre

Notes libres

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par Promotion Santé Guadeloupe Saint-Martin Saint-Barthélemy afin de gérer votre inscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité