Préinscription d'un apprenant

Les troubles neurocognitifs dans le cadre des maladies neuroévolutives aux stades sévères et très sévère - Partie 2 - du 4 juillet 2024 au 5 juillet 2024

Bonjour & bienvenue chez Timélia !

Vous pouvez vous préinscrire ou préinscrire un de vos salariés à la formation grâce à ce formulaire. Merci de rentrer un maximum d'informations pour simplifier le travail d'enregistrement.

Informations importantes :
- Les informations saisies seront reportées sur les documents d'inscription tels que le devis et la convention.
- Pour les professionnels libéraux, nous vous invitons à faire figurer l'adresse de votre cabinet.
- Dans le cadre d'une activité mixte, merci de vous enregistrer sous le statut qui financera votre formation (si l'employeur finance votre formation, merci de vous inscrire sous le régime salarié).

Si formation éligible à la prise en charge DPC : ne pas sélectionner de n° d'orientation. Il conviendra d'aller vous inscrire également à la session DPC depuis votre espace ANDPC.

Informations générales

Civilité

Prénom*

Nom de famille* Email* Date de naissance*

Nom de naissance*

Nationalité*

Adresse*

Code postal*

Ville*

Pays*

Téléphone*

Téléphone secondaire

Langue dans l'Espace Apprenant

Statut

Entreprise*

Profession*

Raison sociale

N° de TVA

N° SIRET

Champs personnalisés

Si financement employeur : adresse mail de la personne/service en charge du dossier

Mode de financement souhaité pour cette préinscription : *

Si financement employeur : identité de la personne/service en charge du dossier

Champs DPC

N° ADELI*

N° RPPS

Exercice dominant (> 50%)*

Orientations nationales

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par IIFA - TIMELIA SAS afin de gérer votre inscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité