Pre-registration of a learner

Approche Clinique Fonctionnelle : le partenariat de soin dans ma pratique - from June 10, 2024 to July 12, 2024

Bonjour & bienvenue chez Timélia !

Vous pouvez vous préinscrire ou préinscrire un de vos salariés à la formation grâce à ce formulaire. Merci de rentrer un maximum d'informations pour simplifier le travail d'enregistrement.

Informations importantes :
- Les informations saisies seront reportées sur les documents d'inscription tels que le devis et la convention.
- Pour les professionnels libéraux, nous vous invitons à faire figurer l'adresse de votre cabinet.
- Dans le cadre d'une activité mixte, merci de vous enregistrer sous le statut qui financera votre formation (si l'employeur finance votre formation, merci de vous inscrire sous le régime salarié).

General information

Honorific

First name*

Last name* Email* Date of birth*

Birth name*

Nationality*

Address*

Postcode*

City*

Country*

Phone*

Secondary phone

Language in the Learners' Portal

Status

Company*

Profession*

Company name

VAT number

Company registration number

Custom fields

Si financement employeur : adresse mail de la personne/service en charge du dossier

Mode de financement souhaité pour cette préinscription : *

Si financement employeur : identité de la personne/service en charge du dossier

DPC fields

ADELI NO.*

Main exercise (> 50%)*

Fields marked with * are mandatory.

The data collected in this form is processed by IIFA - TIMELIA SAS in order to manage your registration on the site. To find out more about the management of your personal data and to exercise your rights, we invite you to read our privacy policy