Préinscription d'un apprenant

INTER_MS06_Identifier les problématiques rencontrées pour apporter une réponse par la médiation sociale - du 7 novembre 2023 au 9 novembre 2023

La demande d'inscription se fait en 3 étapes:
1. Nous vous demandons de bien vouloir remplir les informations demandées ci-dessous et d'enregistrer vos réponses
2. Nous vous adresserons par mail un questionnaire afin d'identifier vos attentes
3. Vous recevrez un bulletin A NOUS RETOURNER SIGNE pour valider l'inscription, ainsi que la synthèse de vos attentes

Nous utilisons la signature électronique afin de faciliter la démarche. Vous serez accompagné par mail pour l'utilisation de cette fonctionnalité. Par défaut, nous désignerons le responsable légal comme signataire des documents. Merci de nous indiquer le nom et l'adresse mail du signataire si celui-ci n'est pas le responsable légal, dans la partie "Notes libres"

ATTENTION: nous vous demandons de bien vouloir nous indiquer une adresse mail à laquelle le stagiaire aura accès en salle pour pouvoir utiliser l'émargement numérique et l'extranet. Une seule adresse par stagiaire: le logiciel reconnait la personne à son adresse, il n'est donc pas possible de donner la même adresse à plusieurs personnes.

Si vous le souhaitez, vous pouvez laisser un message complémentaire dans la partie 'Notes libres'.

Civilité

Prénom*

Nom de famille*

Email*

Date de naissance*

Nom de naissance

Ville de naissance*

Département de naissance

Code postal du lieu de naissance*

Téléphone*

Langue dans l'extranet

Statut

Entreprise*

Profession*

N° SIRET*

Pays de naissance *

Si vous êtes médiateur à l'école (projet mae de france médiation), indiquez ici le nom de votre établissement et la ville

Si vous êtes en contrat adultes-relais, indiquez ici le mois et l'année de début de convention

Numéro de téléphone de la personne en charge du dossier *

Formulaire rempli le (date) *

Formulaire rempli à (ville) *

Adresse mail de la personne en charge du dossier formation (contact formation)

Adresse complète de la structure *

Opco de la structure

Nom de la personne en charge du dossier formation (contact formation) *

Nom du représentant légal (directeur/directrice de la structure) *

Votre structure intervient-elle dans le domaine de la médiation sociale? (oui ou non)) *

Notes libres

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par France Médiation afin de gérer votre inscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.