Inscription d'un apprenant

Gérer la douleur complexe - 2025 - du 12 décembre 2025 au 13 décembre 2025

Vous pouvez vous préinscrire ou préinscrire un de vos apprenants à la formation grâce à ce formulaire.
Merci de rentrer un maximum d'informations pour simplifier le travail d'enregistrement.
Vous pouvez laisser un message complémentaire dans la partie “Notes libres”.

Informations générales

Civilité

Prénom*

Nom de famille* Email* Date de naissance*

Nom de naissance

Nationalité

Ville de naissance*

Code postal du lieu de naissance

Adresse*

Code postal*

Ville*

Pays*

Téléphone

Langue dans l'Espace Apprenant

Statut

Profession*

N° SIRET

Champs DPC

N° ADELI

N° RPPS

Exercice dominant (> 50%)*

Orientations nationales

Autre

Notes libres

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par SYNETIC Formation afin de gérer votre inscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité