Préinscription d'un apprenant

Optimisation du renforcement musculaire en kinésithérapie - Février 2025 - du 10 février 2025 au 11 février 2025

Vous pouvez vous préinscrire ou préinscrire un de vos apprenants à la formation grâce à ce formulaire.
Merci de rentrer un maximum d'informations pour simplifier le travail d'enregistrement.
Vous pouvez laisser un message complémentaire dans la partie “Notes libres”.

Informations générales

Civilité

Prénom*

Nom de famille* Email* Date de naissance*

Nom de naissance

Nationalité*

Ville de naissance*

Département de naissance

Code postal du lieu de naissance

Adresse*

Code postal*

Ville*

Pays*

Téléphone

Langue dans l'Espace Apprenant

Statut

Entreprise

Profession

N° SIRET

Champs DPC

N° ADELI

N° RPPS

Exercice dominant (> 50%)*

Autre

Notes libres

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par SYNETIC Formation afin de gérer votre inscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité