Pre-registration of a learner

Jeu en Pédiatrie Strasbourg - from November 28, 2024 to November 30, 2024

Vous pouvez vous préinscrire à la formation grâce à ce formulaire puis envoyer votre convention par courrier avec le règlement par chèque.
Merci de rentrer un maximum d'informations pour simplifier le travail d'enregistrement et n’hésitez pas à laisser un message complémentaire dans la partie 'Notes libres'.

General information

Honorific

First name*

Last name* Email* Date of birth*

Postcode of place of birth

Address*

Postcode*

City*

Phone*

Language in the Learners' Portal

Status

Profession*

Company registration number*

DPC fields

ADELI NO.*

RPPS NO.*

Main exercise (> 50%)*

Other

Free notes

Fields marked with * are mandatory.

The data collected in this form is processed by ÉVOLUTION KINÉ in order to manage your registration on the site. To find out more about the management of your personal data and to exercise your rights, we invite you to read our privacy policy