Préinscription d'un apprenant

Kinésithérapie Respiratoire du Nourrisson Strasbourg - le 1 juin 2024

Vous pouvez vous préinscrire à la formation grâce à ce formulaire puis envoyer votre convention par courrier avec le règlement par chèque.
Merci de rentrer un maximum d'informations pour simplifier le travail d'enregistrement et n’hésitez pas à laisser un message complémentaire dans la partie 'Notes libres'.

Informations générales

Civilité

Prénom*

Nom de famille* Email* Date de naissance*

Code postal du lieu de naissance

Adresse*

Code postal*

Ville*

Téléphone*

Langue dans l'Espace Apprenant

Statut

Profession*

N° SIRET*

Champs DPC

N° ADELI*

N° RPPS*

Exercice dominant (> 50%)*

Autre

Notes libres

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par ÉVOLUTION KINÉ afin de gérer votre inscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité