Préinscription d'un apprenant

Education Thérapeutique du Patient (ETP) - du 19 février 2025 au 21 mars 2025

Pour vous inscrire à la formation, veuillez renseigner le formulaire de pré-inscription suivant.
Votre devis doit être au nom de votre employeur, pour expliquer vos motivations pour la formation, régimes alimentaires, handicap ou autre merci de nous l'indiquer dans les notes libres (si rien=RAS).

Le Pôle formation: 0692 00 58 65 ou formation@promotionsante.re

Informations générales

Civilité

Prénom*

Nom de famille* Email* Date de naissance*

Adresse*

Code postal*

Ville*

Pays

Téléphone*

Téléphone secondaire

Langue dans l'Espace Apprenant

Statut

Entreprise

Profession*

Raison sociale*

Champs DPC

N° ADELI

N° RPPS

Orientations nationales

Autre

Notes libres*

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par Promotion Santé La Réunion afin de gérer votre inscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité