Préinscription d'un apprenant

Formation au sevrage tabagique - Tip@santé - SAOME - le 19 novembre 2020

Merci de remplir le formulaire suivant pour valider votre inscription à la formation au sevrage tabagique SESSION 4 : Le 19 novembre 2020 à St Denis. Pour le règlement des 200 € (coût TTC/stagiaire repas compris), vous pouvez envoyer un chèque à l'ordre de l'IREPS Réunion au 20 rue du Maréchal Galliéni, 97420 Le Port, ou par virement (demander un RIB : formation@irepsreunion.org) un mois avant le début de la formation.

Civilité

Prénom*

Nom de famille*

Email*

Code postal du lieu de naissance

Adresse*

Code postal*

Ville*

Pays

Téléphone*

Téléphone secondaire

Langue dans l'extranet

Statut

Entreprise

Profession*

Raison sociale

N° SIRET

N° ADELI

N° RPPS

Exercice dominant (> 50%)*

Orientations nationales

Notes libres

Les données recueillies dans ce formulaire sont traitées par IREPS Réunion afin de gérer votre inscription sur le site. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, nous vous invitons à prendre connaissance de notre charte de confidentialité

Les champs marqués d'un * sont obligatoires.